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盐城经济技术开发区城乡居民基本医疗保险政策问答

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城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险(简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(简称新农合)两项制度。建立统一的城乡居民基本医疗保险(简称城乡居民医保)制度,是民生保障的有力举措。从2018年1月1日起,新的城乡居民基本医疗保险政策开始实施。

 

1、哪些人能参加我区城乡居民基本医疗保险?

(一)具有我区户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的人员。

(二)在我区取得居住证的人员。

(三)本区辖区内各级各类教学教育机构在校学生及托幼儿童。

 

2、参保居民一年要缴多少钱?

城乡居民医保主要采取个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。2018年度城乡居民个人缴费标准:

(一)年满18周岁(不含在校学生)不满60周岁的,每人为320元。

(二)年满60周岁及以上的,为260元。

(三)学生及其他未成年人每人为150元。

(四)对低保、特困供养人员、重点优抚对象、享受民政部门定期定量补助的六十年代精简退职老职工、临时救助对象中的大重病患者及重残人员(一级和二级)人员、散居孤儿等个人不缴费,个人应缴部分由财政全额补助。对符合条件的建档立卡低收入人口的参保个人应缴部分由医疗救助基金全额补助。

 

3、如何参保登记?

(一)区社保中心负责区内城乡居民医保的组织实施工作。

(二)乡镇(街道)负责辖区内城乡居民医保的参保登记、政策宣传、信息录入、保费收缴、社会保障卡发放等工作。

(三)村(社区)负责本辖区内城乡居民参保登记和医疗保险费征收工作。

(四)学生、托幼儿童由所在学校(托幼机构)统一代征代缴医疗保险费。

(五)取得居住证的人员参保缴费手续到居住地村(社区)办理。

 

4、参保缴费时间有哪些规定?

城乡居民医保实行年缴费制度。每年9月1日至12月31日为下一年度城乡居民医保的参保登记及缴费期,医疗保险待遇期为次年1月1日至12月31日。

(一)当年度退役军人、大中专毕业生、外市户口迁入等人员选择参加城乡居民医保的,自退役、毕业、户口迁入之日起3个月内办理参保登记,并按当年度个人缴费标准缴纳医疗保险费,缴费次日起享受当年度基本医疗保险待遇。

(二)新生儿在出生后3个月内办理参保登记并按当年度个人缴费标准缴纳医疗保险费的,可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。

(三)对未在上述规定期限内参保缴费的城乡居民,自其参保缴费当月起,3个月后享受基本医疗保险待遇。在享受基本医疗保险待遇前发生的医疗费用,城乡居民医保基金不予补偿。

 

5、参保了有哪些待遇?

 

参保居民在医疗保险定点医疗机构就医,符合江苏省基本医疗保险药品、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用,城乡居民医保基金按照规定进行补偿。参保居民年度累计补偿的医疗费用最高限额为当地上年度居民人均可支配收入8倍。

(一)普通疾病门诊医疗

1、就诊办法。按照就近医疗、分级诊疗、协议管理的原则,乡镇(街道)医疗机构是参保居民普通疾病门诊就医的协议医疗机构,所属的村卫生室(社区卫生服务站)为医疗服务延伸网点。参保居民确因病情需要到其他医疗机构就医的,由协议医疗机构提出转诊意见,并办理转诊手续。医保经办机构与协议医疗机构结算医疗费用实行“按人头付费”。

2、补偿标准。在协议医疗机构及延伸网点就医的普通疾病门诊医疗费用补偿50%,其中签订家庭医生服务的参保居民,在村卫生室(社区卫生服务站)就医的,其补偿比例提高5个百分点;办理转诊手续后到其他医疗机构就医的补偿30%。对发生的“一般诊疗费”补偿80%。年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为1500元。

(二)特定病种门诊医疗

1、就诊办法。城乡居民医保门诊慢性病、特殊病实行定点就医。参保居民应向当地医保经办机构申请慢性病、特殊病病种认定,认定后由医保经办机构纳入参保居民个人基础信息,并随个人病情的改变进行动态确认、更新。符合享受门诊慢性病待遇补偿条件的参保居民,选择一家医疗机构就医;符合享受门诊特殊病待遇补偿条件的参保居民,可选择两家医疗机构就医。需到非选定的医疗机构就医的,由选定的医疗机构提出转诊意见,并办理转诊手续。

2、慢性病

2.1病种范围:高血压病(高危以上)、糖尿病Ⅱ型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病。

2.2补偿比例:治疗确定的慢性病病种门诊医疗费用,在一级医疗机构就医的补偿70%,在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿60%,在三级医疗机构的补偿50%。

2.3费用限额:经确认有一种或多种慢性病的参保居民,年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为3000元。

3、特殊病(纳入重大疾病保障病种除外)

3.1病种范围:恶性肿瘤、慢性肾脏病(CKD3-5期)、再生障碍性贫血、精神病、脑卒中恢复期(2年内)、慢性乙型肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合症、肝硬化、类风湿病。

3.2补偿比例:治疗确定的特殊病病种门诊医疗费用,补偿70%。确因病情需要到市外就医的,补偿比例降低10个百分点。

(三)住院医疗

参保居民在医疗机构住院治疗的医疗费用,起付标准以下(含起付标准)的部分,由个人负担;起付标准以上至年度纳入补偿的最高限额部分,由城乡居民医保基金按照一定比例补偿。

1、起付标准。

1.1在乡镇(街道)医疗机构的为200元/次。

1.2在一级医疗机构住院治疗的为300元/次。

1.3在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的为500元/次。

1.4在三级医疗机构的为700元/次。

1.5由基层向上级转诊的,仅需负担起付标准的差额费用,由上级向基层转诊的,不再负担基层的起付标准费用。

1.6转市外的为1000元/次。

2、补偿比例。

2.1在乡镇(街道)医疗机构的补偿90%。

2.2在一级医疗机构的补偿80%。

2.3在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿70%。

2.4在三级医疗机构的补偿60%。

2.5办理转诊手续到市外约定的三级医疗机构住院治疗的,补偿55%。

2.6未办理转诊手续或未到约定的市外三级医疗机构住院治疗的,补偿40%。

2.7长期驻外人员在参保地或安置地住院治疗的,视同本地就医;在第三地住院治疗的,按转市外住院治疗的规定执行。

(四)特殊医用材料

特殊医用材料费合并纳入住院费用补偿。特殊医用材料与诊疗项目关联,参保居民住院治疗发生的诊疗项目为甲类、乙类的,所使用的特殊医用材料费用年度累计纳入补偿最高限额,为5万元;诊疗项目为丙类的,由个人负担。

(五)重大疾病医疗

建立健全儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗死、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂22种重大疾病保障制度,实行按病种付费,明确救治对象、规范就诊程序、确定就治医院,统一结算标准,城乡居民医保基金支付达到病种付费标准的70%。

(六)生育医疗

1、享受条件:符合国家和省、市人口与计划生育法律、法规规定。

2、待遇标准:产前检查费纳入普通门诊疾病补偿范围。住院分娩费用补偿不设起付标准,补偿70%,医保经办机构按不高于参加生育保险职工在同级别生育医疗机构生育的医疗费用结算标准,与定点生育医疗机构实行定额结算。

(七)大病保险

大病保险制度是对城乡居民医保制度的补充。城乡居民大病保险对参保居民经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种等项目的合规医疗费用进行再补偿。大病保险补偿不设最高费用限额,起付标准为上年度城乡居民人均可支配收入的50%左右,经基本医疗保险补偿后,大病保险再补偿的总体水平须高于50%。降低对医疗救助对象、建档立卡低收入人员的起付标准,提高其补偿比例。大病保险的筹资标准、待遇标准、保障范围实行动态调整。

 

6、参保居民如何就诊结报?

社会保障卡作为参保居民身份识别工具,用于参保缴费、结算医疗费用、收取报销款项等。

社会保障卡不得出借、转让或恶意使用。参保居民就医时,无特殊情况必须使用社会保障卡就诊和结算费用。

参保居民持社会保障卡在医疗机构就医的医疗费用,个人应承担的部分,由个人负担;城乡居民医保基金应支付的部分,由医保经办机构与医疗机构结算、并按月足额拨付。

参保居民因非直接结算而由个人垫付的医疗费用,应在票据产生之日起到次年3月底前申请报销。

医保经办机构应将审核报销的参保居民医疗费用直接划转到个人社会保障卡金融账户。

 

7、该政策从什么时间执行?

该政策自2018年1月1日起施行。

 

政策咨询电话:

0515-68820216

68820217

68820185