解答“天一甬宁保”参保问题

县医保局做客广播直播间，就天一甬宁保参保问题，与听众、网友通过广播FM98.9、看宁海客户端、“直播宁海”抖音号互动交流。

（记者 李江林 摄）

记者 屠以撒 通讯员 卢赛男

11月6日下午，宁海传媒集团“百姓事马上办”民生热线邀请了县医保局做客广播直播间，就天一甬宁保参保问题，与听众、网友通过广播FM98.9、看宁海客户端、“直播宁海”抖音号互动交流。以下是记者整理的部分问题解答。

天一甬宁保险种及参保门槛

市民胡女士：我想咨询一下，天一甬宁保属于什么险种？

县医保局答复：“天一甬宁保”是由政府指导、宁波专属的惠民型商业补充医疗保险，紧密衔接基本医保，有效减轻参保人高额医疗费用负担，防止老百姓因病致贫返贫，是宁波市构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。

网友“Miss Chen”：天一甬宁保有什么参保条件？

县医保局答复：目前，只要是宁波市医疗保险在保状态的参保人员即可投保，也就是说，只要是城镇职工医疗保险参保人员和城乡居民医疗保险缴费人员，就可以参保。

天一甬宁保有何新变化及主要保障责任有哪些

网友“雨夜”：听说今年的天一甬宁保有新的变化，具体是哪几方面？

县医保局答复：2024年度“天一甬宁保”已经做了四方面的升级，即“一增、一扩、一优、一降”。“一增”指的是增加医保内赔付责任，从原本只保障医保外费用，调整为医保内外费用都保障，从2024年起，参保人在定点医疗机构发生的住院和门诊特病医疗费用，个人自付超过6000元的部分也可以进行报销。“一扩”指的是扩大了特药保障，将外配自费药和特定罕见病药品的购药地从仅限于宁波市，扩大到了浙江全省和上海市，考虑到我市群众在发生重大疾病后，会选择去杭州、上海等地就医购药，此次优化将很大程度上解决特药部分的报销需求。“一优”指的是优化了赔付结构，将6000元至2万元区间的赔付比例从20%提升至30%，同时取消了赔付时区分是否有既往症的情况。根据往年的赔付数据统计，“天一甬宁保”获赔金额主要集中在6000元至2万元的区间，此次优化提高了赔付概率，进一步增强了参保人的获得感。“一降”指的是降低了未成年人和学生的缴费标准，今年未成年人和学生的缴费标准进一步降低至50元，成年人保持缴费100元不变。

市民葛女士：2024年度的天一甬宁保主要保障责任有哪些呢？

县医保局答复：优化后，即2024年度“天一甬宁保”主要提供四项保障，总的保障金额达到300万元。

责任一是住院及特病门诊医保范围内医疗费用保障，参保人在医保定点医疗机构住院或特殊病种门诊诊疗发生的符合大病保险报销范围的费用，在扣除基本医保、大病保险、医疗救助等报销后，可以计入报销理算，保额是50万元；

责任二是住院及特病门诊自费医疗费用保障，参保人在医保定点医疗机构普通住院部住院或特殊病种门诊诊疗发生的合理且必需的基本医疗保险基金支付范围外的自费医疗费用，可以计入报销的理算，保额是100万元；

责任三包括恶性肿瘤处方外配自费药品和特定罕见病药品费用保障两部分，其中恶性肿瘤处方外配自费药品的保额为100万元，特定罕见病药品费用的保额为30万元；

责任四是质子、重离子医疗费用保障，保额是20万元。

天一甬宁保与其他商业保险的区别

网友“good day”：对比其他商业险，天一甬宁保有什么不同？

县医保局答复：与其他商业性质的保险产品相比，“天一甬宁保”主要有以下几点不同：

首先，“天一甬宁保”是由政府引导支持的商业医疗保险项目，其承保运营等受宁波市地方金融监管局、宁波市医保局、宁波银保监局共同监督。

其次，“天一甬宁保”参保一视同仁，不设年龄、健康状况、既往病史、职业类别限制。其他产品一般会对健康状况、既往病史等设置投保门槛。

再次，“天一甬宁保”可用参保人员个人历年账户余额为本人及亲属支付保费。其他“惠民保”类产品无此支付方式。

最后，“天一甬宁保”理赔结算更便捷，责任一、责任二已经实现省内医保就医“一站式”结算。

如何申请理赔报销

网友“落叶归根”：参保天一甬宁保之后，我如果进行就医，后续该如何申请理赔报销呢？

县医保局答复：对于符合责任一和责任二的费用，如果是在省内刷医保卡就医的，“天一甬宁保”已经实现了与医保系统同步结算，参保人在缴费时直接“一站式”结算，无需参保人另外申请报销；对于符合责任一和责任二的省外就医费用，以及省内外未刷医保卡就医的费用，则需要关注“天一甬宁保”微信公众号进行线上理赔申请；对于责任三、责任四涉及的费用，也是需要关注“天一甬宁保”微信公众号进行线上理赔申请。

异地就医能否纳入赔付范围

市民沈女士：如果我要去省外就医，天一甬宁保能否纳入赔付范围？

县医保局答复：责任一、二不强制要求跨省就医前进行转外就医备案，省外就医未经医保结算的需先去医保中心结算医保，医保结算完以后会将理赔资料流转给甬宁保工作人员，不需要参保人再跑一次申请甬宁保理赔；省外就医如果出院时医保已结算，可在“天一甬宁保”微信公众号上申请理赔。

如何查询理赔金额和理赔进度

网友“花开富贵”：申请理赔报销后，如何查询理赔金额和理赔进度？

县医保局答复：对于符合“一站式”结算的赔付费用，在触发“天一甬宁保”理赔后，会在医院的收费票据（一般是右下角）中显示出具体的赔付金额；对于需要在微信公众号中进行线上理赔的情况，参保人可以在个人中心查看具体的理赔进度情况。

天一甬宁保的起付线和赔付标准

市民陈先生：天一甬宁保的起付线和赔付标准是如何设置的？

县医保局答复：首先，起付线其实就是免赔额的概念，2024年“天一甬宁保”与往年相同，责任一、二、三的起付线均为6000元，累计超过6000元的医疗费用计入理算金额；其次，对于超过6000元的部分，实行累计理算金额与分段报销，指的是符合对应责任描述的医疗/药品费用，在剔除免责等相关费用后，累计理算金额在0.6-2万元间的，赔付30%。累计理算金额在2万元以上部分赔付60%。责任四，没有起付线，赔付比例60%。

网友“火炉山”：我的父亲有既往病史，能否参保？若是可以参保，他的赔付条件有差别吗？

县医保局答复：可以参保，同时赔付条件和健康的参保人一样，2024年“天一甬宁保”不再区分既往症和非既往症，均按照同样的比例进行赔付。

参保方式、金额、缴纳方式、生效时间等

市民朱女士：个人和企业该如何参保天一甬宁保？

县医保局答复：符合参保条件的市民可以从两个渠道进行参保：一是个人购买渠道，参保人可以通过关注“天一甬宁保”微信公众号或支付宝进行办理，也可以通过微信扫推广人员的二维码进行参保，一个订单最多可以添加7个参保人，参保人数超过7人的，需要建立2个或以上的订单；二是集体购买渠道，企事业单位或集体如需要集体参保，可以通过保险公司的销售人员进行办理。

网友“否极泰来”：成年人和未成年人的参保金额是多少？

县医保局答复：保费方面：未成年人（2006年1月1日（含）以后出生）和城乡居民基本医疗保险学生档参保人员：50元/人；其他参保人：100元/人。

市民陆先生：参保时，该如何缴纳费用呢？是否可以用医保个人历年账户余额？

县医保局答复：缴纳方式分为：个人购买的参保人，可以在参保页面选择个人现金缴费及医保卡个人历年账户余额缴费；医保个人历年账户余额足够支付保费的情况下，在支付环节可选择“个账支付”按钮，确认支付；个账余额不足或者其他情况的参保人可以通过微信、支付宝、银联进行支付。集体购买的参保人，则需要将集体保费通过银行转账的方式转入保险公司的对公账户进行缴费。

市民吴先生：参保缴费时间是什么时候？参保后生效时间是多久？

县医保局答复：天一甬宁保的参保时间是2023年10月10日至2023年12月10日；保障期间是从2024年1月1日0时至2024年12月31日24时。