各镇人民政府、街道办事处，各园区，区各有关部门和单位：

《淮安生物工程高等职业学校综合楼钢结构屋面钢质雨蓬工程“5·9”高处坠落一般事故调查报告》经区政府批复同意（淮政发〔2020〕66号），现将事故调查处理及问责情况通报如下：

2020年5月9日9时55分左右，淮安生物工程高等职业学校综合楼钢结构屋面钢质雨蓬工程发生一起高处坠落致一人死亡事故。

为了查明事故原因，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，区政府成立由应急管理局、公安分局、住建局、总工会等部门人员组成的事故调查组，事故调查组同时邀请了区纪委监委、区检察院、相关安全专家和法律顾问参加事故调查。事故调查组本着依法依规、实事求是的原则，对事故进行了认真细致地调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范和整改措施，有关情况如下：

一、基本情况

（一）项目基本情况及事故发生、处置情况

1、项目名称：淮安生物工程高等职业学校综合楼钢结构屋面钢质雨蓬工程

2、总投资：17.82万元

3、投资主体：淮安生物工程高等职业学校

4、建设地点：淮安区前进路18号

5、项目立项、批准及合同签订情况：2017年12月1日淮安生物工程高等职业学校取得建设项目名称为淮安市现代农业技能公共实训基地综合楼《江苏省房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件》审查合格书，明确工程规模为21532.08平方米。2018年3月26日淮安生物工程高等职业学校取得《建设工程规划许可证》，建设位置为淮安区前进路18号，建设规模为总面积21532.08平方米。2018年6月6日取得《建筑工程施工许可证》。

2017年11月16日淮安生物工程高等职业学校授权委托江苏天业工程咨询房地产估价有限责任公司对淮安市现代农业技能公共实训基地综合楼项目施工及保修阶段监理进行网上公开招标，明确了招标监理范围：桩基、土建、安装、装修、室外附属等工程施工及保修阶段监理。淮安市神州建设项目管理咨询有限公司为中标单位。2017年12月7日淮安市神州建设项目管理咨询有限公司和淮安生物工程高等职业学校签订了《建设工程监理合同》，工程名称为淮安市现代农业技能公共实训基地综合楼项目施工及保修阶段监理。

2017年12月17日淮安生物工程高等职业学校授权委托江苏天业工程咨询房地产估价有限责任公司对淮安市农业技能公共实训基地综合楼工程施工单位进行网上公开招标，徐州天铭建设工程有限公司中标， 2019年12月5日由徐州天铭建设工程有限公司承包的淮安市现代农业技能公共实训基地综合楼施工结束，建设单位、施工单位、监理单位分别在《建设工程施工结束证明》上签字盖章，并报区建筑工程发展服务中心备案，办理了终止施工安全监督手续。

2019年9月17日淮安生物工程高等职业学校委托江苏立信建设工程造价咨询有限公司对综合楼主入口钢质雨蓬项目进行公开招投标，江苏顺丰装饰工程有限公司中标。2020年1月15日淮安生物工程高等职业学校和江苏顺丰装饰工程有限公司签订了《综合楼钢结构屋面钢质雨蓬设计（深化）、施工单位选项（四次）》合同，合同明确承包人项目经理为刘柳，合同价为壹拾柒万捌仟贰佰元。

2020年5月9日上午7时左右，淮安市现代农业技能公共实训基地综合楼钢结构屋面钢质雨蓬项目实际现场负责人段美成安排6名工人利用搭建好的脚手架爬至综合楼门厅钢质雨蓬屋面安装玻璃（作业平面离地高度约9米），9时55分左右，晋星辉（男，汉族，1988年11月22日出生，河南省禹州市人）站在钢质雨蓬屋面上调整玻璃位置时，不慎从钢质雨蓬屋面镂空处坠落至地面,经120救护人员现场确认死亡。事故发生后，区公安分局、应急管理局、淮安生物工程高等职业学校等单位联合进行应急处置，组织善后处理，目前善后处理工作已经结束。

二、事故相关单位调查情况

（一）建设单位淮安生物工程高等职业学校调查情况

经查，淮安生物工程高等职业学校副校长周其林，分管学校项目建设，安排高卫为该项目的建设方负责人，高卫定期组织召开工地例会，不定时进入工地巡查，但对施工单位项目经理长期不在岗、监理单位未进行全过程监理情况失察。

（二）施工单位江苏顺丰装饰工程有限公司调查情况

经查，江苏顺丰装饰工程有限公司在中标后由法定代表人葛志玉委托贺中文负责综合楼钢结构屋面钢质雨蓬设计（深化）、施工单位选项（四次）项目，贺中文安排无资格的段美成为该项目现场负责人。

经查，江苏顺丰装饰工程有限公司对施工人员的安全教育和培训情况未如实记录，也未书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害，且项目经理刘柳长期不在岗，公司安排无相应资格的段美成作为项目现场负责人，代为履行项目经理职责，负责该项目施工的质量、进度和安全，由于雨蓬玻璃安装施工现场脚手架未按规范搭建，现场安全防护措施不到位，脚手架顶层木板未能满铺并固定，施工人员在未使用安全带情况下，在镂空的钢质雨蓬屋面上高处作业不慎坠落。

（三）监理单位淮安市神州建设项目管理咨询有限公司调查情况

经查，综合楼钢结构屋面钢质雨蓬工程在淮安市神州建设项目管理咨询有限公司监理范围内。淮安市神州建设项目管理咨询有限公司监理部在前期支付工程款时进行了审核，但该公司监理部对工程施工准备阶段和施工阶段未按合同约定的内容进行全过程监理，未履行监理职责。

三、事故发生原因、性质和等级

根据相关专家出具的《技术分析报告》，现场搭设的门式脚手架操作平台没有搭设满堂脚手架，仅临时搭设三排脚手架，相邻脚手架之间也没有满铺脚手板，操作平台上出现空洞，不满足JGJ128--2010《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》6.10.7条“满堂脚手架顶部作业区应满铺脚手板”和JGJ80--2016《建筑施工高处作业安全技术规范》6.1.2条“平台上铺设的钢、木或竹胶合板等材质的脚手板，应符合材质和承载力要求，并应平整满铺并可靠固定”规定，造成钢质雨蓬屋面部分镂空处成为坠落高度大于2米的洞口。

（一）事故发生原因

1、直接原因

江苏顺丰装饰有限公司在雨蓬下部搭设的作业平台未按照规范要求搭建满堂脚手架，脚手架顶层木板未能满铺并固定，造成钢质雨蓬屋面部分镂空处成为坠落高度大于2米的洞口，晋星辉（死者）在钢质雨蓬屋面安装玻璃时，不慎失足从钢质雨蓬屋面镂空处（下部为相邻脚手架之间空洞，无脚手板防护）坠落至地面是这起事故的直接原因。

2、间接原因

（1）江苏顺丰装饰工程有限公司对现场作业人员进行安全教育和培训情况未如实记录；未书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害；安排无相应资格的段美成作为项目现场负责人代为履行项目经理职责，导致雨蓬玻璃安装施工现场安全防护措施不到位。

（2）淮安市神州建设项目管理咨询有限公司对该项目工程未进行全过程监理，未履行监理职责。

（二）事故性质和等级

经调查认定，淮安生物工程高等职业学校综合楼钢结构屋面钢质雨蓬工程“5·9”高处坠落致一人死亡事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

四、有关单位及人员责任和处理、问责

（一）移送司法机关追究刑事责任情况

段美成，江苏顺丰装饰工程有限公司现场负责人，对该起事故的发生负有主要责任，涉嫌劳动安全事故罪，已被区公安分局取保候审。

（二）事故单位责任认定及处理处罚情况

1、江苏顺丰装饰工程有限公司对现场作业人员进行安全教育和培训情况未如实记录；未书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害；安排无相应资格的段美成作为项目现场负责人代为履行项目经理职责；雨蓬玻璃安装施工现场未按规定落实安全防护措施，脚手架顶层木板未能满铺并固定，对该起事故的发生负有责任，区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以人民币三十五万元罚款的行政处罚。

葛志玉，江苏顺丰装饰工程有限公司主要负责人，作为公司安全生产第一责任人，未督促、检查本单位项目工程的安全生产工作，并及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条的规定，对该起事故的发生负有责任，区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，对其处人民币36000元罚款的行政处罚。

刘柳，江苏顺丰装饰工程有限公司项目经理，作为该项目部安全生产第一责任人，长期不在岗，未履行项目经理职责，对该起事故的发生负有责任，区住建局予以刘柳录入淮安市建筑市场信息管理平台记不良记录一次，停止执业6个月的行政处罚。

2、淮安市神州建设项目管理咨询有限公司对雨蓬玻璃安装工程未进行全过程监理，未完全履行监理职责对该起事故的发生负有责任，区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以人民币三十五万元罚款的行政处罚。

张明松，淮安市神州建设项目管理咨询有限公司总监理工程师，对该项目未进行全过程监理，未履行总监职责，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故的发生负有责任，区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，对其处人民币36000元罚款的行政处罚。

3、淮安生物工程高等职业学校对施工单位项目经理长期不在岗、监理单位未进行全过程监理情况失察，区安委会依据相关规定对其负责人予以约谈。

（三）对公职人员问责情况

1、高  卫，淮安生物工程高等职业学校项目的建设方负责人，对项目经理长期不在岗、监理人员未全过程进行监理情况未及时发现，淮安生物工程高等职业学校纪检监察部门对其予以提醒谈话。

2、周其林，淮安生物工程高等职业学校副校长，分管项目建设，对高卫未及时发现项目经理长期不在岗、监理人员未进行全过程监理情况管理不到位，淮安生物工程高等职业学校纪检监察部门对其予以提醒谈话。

五、事故防范和整改措施

（一）江苏顺丰装饰工程有限公司要从事故中吸取深刻的教训，进一步落实企业安全主体责任，依据《安全生产法》、《建筑法》、《建筑施工企业项目经理资质管理办法》和《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规，建立健全安全生产责任制和各项规章制度，并确保规章制度、操作规程、现场安全措施和作业人员防护用品正确佩戴及使用等各项工作落实到位，防止再次发生事故。

（二）淮安市神州建设项目管理咨询有限公司要加强对监理人员法律法规和业务能力的培训，督促施工单位将安全生产责任制落实到位。在施工准备阶段和施工阶段要履行监理职责，杜绝形同虚设监理，特别是危险作业场所要加强监理措施严格执行旁站、巡查等监理手段，及时发现并纠正违章违规行为，发现事故隐患及时采取有效措施，并督促施工单位及时整改到位，确保将事故隐患消灭在萌芽状态。

（三）淮安生物工程高等职业学校要严格落实法律、法规和工程建设强制性标准，进一步加强组织协调工程安全生产，督促监理单位严格履行监理职责。

请各镇（街道）、园区、各部门和相关企业组织警示教育，举一反三，认真吸取教训，有效压降事故，确保全区安全生产形势持续稳定向好。

淮安市淮安区安全生产委员会办公室

2020年7月7日