一、城镇职工基本医疗保险门诊待遇支付程序
1、参保人员持本人社保卡就诊，在定点医疗机构（县人民医院、中医院、新区人民医院）门诊发生的符合基本医疗保险范围的费用，按照门诊统筹待遇标准报销；
2、从个人账户中支付；
3、个人账户用完以及超出门诊统筹最高支付限额以上的部分，由本人自费。
二、门诊统筹待遇标准
参保人员持社保卡在定点医疗机构门诊挂普通门诊就诊，一个自然年度内门诊发生的、符合城镇职工基本医疗保险范围内的费用（年度最高发生额为3000元），起付标准以下的由个人自付；起付标准以上的由城镇职工基本医疗保险基金按照50%的比例予以支付，起付标准为1000元。参保人员享受门诊统筹待遇的同时，保留享受其他门诊特殊待遇（门诊特殊检查、门诊特殊治疗、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊大病），费用按门诊类别分别累计，不可重复享受。
三、门诊特殊检查、特殊治疗
我县城镇职工基本医疗保险规定的门诊特殊检查、特殊治疗项目有：磁共振（MRI）、CT、心脏彩超、动态心电图、动态血压、电子胃镜、电子肠镜、膀胱镜、体外震波碎石、白内障门诊手术。
以上规定项目的检查、治疗费用符合基本医疗保险范围的费用由医保基金支付70％，个人自付30％。
四、门诊大病病种
我县城镇职工基本医疗保险规定的门诊大病病种有：急慢性肾功能衰竭和各类急性中毒等进行血液透析、恶性肿瘤进行放化疗、器官移植后服抗排斥药、肾病综合征、系统性红斑狼疮。
在门诊治疗的符合门诊大病规定范围内的医疗费用，由医保基金报销90％，个人自费10％，年度内最高支付限额8万元。
五、门诊慢性病病种
我县城镇职工基本医疗保险规定的门诊慢性疾病的病种有：高血压病<Ⅱ、Ⅲ期>、糖尿病、肺源性心脏病、活动性肺结核、再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、冠心病、慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭（非透析患者）、慢性肾小球炎、前列腺增生、类风湿性关节炎、系统性硬化病、强直性脊柱炎、帕金森氏病、重症肌无力、癫痫、脑血管意外后遗症（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞）、阻塞性肺气肿（含矽肺）、支气管哮喘、肝硬化、甲状腺功能亢进症（出现浸润性突眼）、干燥综合症、血友病。
年度内在门诊治疗的符合门诊慢性病规定范围内的医疗费用，个人自费500元后，医保基金支付85％。申请一种病种基金最高支付限额为4200元，两种及两种以上基金最高支付限额为6800元。
六、特殊病种
我县城镇职工基本医疗保险规定的特殊病种：①甲类传染病（鼠疫、霍乱）②实施计划生育手术③精神类疾病：精神分裂症、情感障碍（含抑郁症、躁狂症、双相情感障碍）、强迫症、精神发育迟滞伴发精神障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、酒精依赖所致的精神障碍、脑器质性疾病所致精神障碍。
门诊特殊病种的专科门诊（含急诊、留观）或在专科住院符合规定范围内的医疗费用，由医疗保险基金全额结付。
七、住院起付标准
参保职工住院起付标准为：一级医院300元、二级医院400元、三级医院800元。参保职工年度内因同一病种在同一医院出入院间隔15天以内的，起付标准按一次计算；参保职工年度内多次住院者，从第二次起付标准每次递减50%，最低起付线200元。
八、住院医疗费用报销比例
①县内住院：参保职工在住院期间符合基本医疗保险范围内的医疗费用在起付标准以内的部分由个人自负。起付标准以上至统筹基金最高支付限额12万元以下的符合城镇职工基本医疗保险制度规定的医疗费用，由统筹基金支付，但个人仍要自负一部分。个人按金额分段负担比例为：起付标准以上至5万元（含5万元），统筹基金支付88%，个人自负12%；5万元以上至12万元（含12万元），统筹基金支付90%，个人自负10%，达到法定年龄退休人员个人自负部分分别按上述比例60%执行。
②转外住院：参保职工在住院期间符合基本医疗保险范围内的医疗费用在起付标准以内的部分由个人自负。起付标准以上至最高支付限额12万元以下的符合城镇职工基本医疗保险制度规定范围内的医疗费用，由统筹基金支付，但个人仍要自负一部分。个人按金额分段负担比例为：起付标准以上至5万元（含5万元），统筹基金支付86%，个人自负14%；5万元以上至12万元（含12万元），统筹基金支付88%，个人自负12%，达到法定年龄退休人员个人自负部分分别按上述比例60%执行。
③参保职工住院符合基本医疗保险范围内的医疗费用在最高支付限额12万元以上的部分按医疗救助基金管理办法的规定执行。
④外伤患者经由定点医疗机构填写《灌南县职工（居民）医疗保险住院审批表》，报县医保处备案，经调查核实审批后，符合基本医疗保险政策规定范围内的费用，方可按政策规定予以报销。不符合我县城镇职工基本医疗保险政策规定报销范围的，一律不予报销。
参保职工在县医院、中医院、新区医院住院治疗，须在医院办理审批手续后，凭本人社保卡实行实时结算。在县内其他定点医院机构住院治疗，须由定点医疗机构填写《灌南县城镇职工（居民）医疗保险住院审批表》到医保处审批后，凭本人身份证、社保卡实行实时结算。
九、大病医疗救助
我县城镇职工基本医疗保险参保人员发生的住院医疗费用中符合城镇职工基本医疗保险制度范围内的费用在12万元以上至40万元以下部分，医疗救助基金支付90%，个人支付10%。
上述最高支付限额指的是年度内发生的符合城镇职工基本医疗保险制度规定范围内的医疗费用总金额。
上述政策未尽事宜以医保处解释为准。
联系电话：83960006
灌南县社会医疗保险管理处